1. Définir l'infertilité 3ème & Seconde
Définition — OMS
Infertilité : incapacité à obtenir une grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés. Ce délai est ramené à 6 mois pour les femmes de plus de 35 ans, en raison de la diminution progressive de la réserve ovarienne avec l'âge.
Distinction importante
Infertilité ≠ stérilité : l'infertilité désigne une difficulté à concevoir, parfois temporaire ou traitable. La stérilité est l'impossibilité totale et définitive de concevoir (plus rare). On parle d'hypofertilité quand la fertilité est réduite mais pas nulle.
1 / 6
couples concernés par l'infertilité dans leur parcours reproductif
~30 %
des causes sont d'origine masculine uniquement
~30 %
des causes sont d'origine féminine uniquement
~40 %
causes mixtes (les deux) ou inexpliquées
🔑 Un problème qui concerne les deux partenaires
L'infertilité n'est pas « une affaire de femme » : dans environ la moitié des cas, une cause masculine est identifiée. Le bilan de fertilité doit toujours explorer les deux partenaires simultanément.
2. Causes d'origine féminine 3ème & Seconde
Les causes d'infertilité féminine peuvent toucher les différentes étapes nécessaires à la conception : la production d'ovules, leur transport, ou la possibilité d'implantation de l'embryon.
| Niveau atteint | Cause | Mécanisme | Fréquence |
|---|---|---|---|
| Troubles de l'ovulation | SOPK (Syndrome des Ovaires Polykystiques), insuffisance ovarienne prématurée, hyperprolactinémie | Dysfonctionnement hormonal → ovulation absente ou irrégulière → pas d'ovule libéré | ~25 % des cas féminins |
| Trompes de Fallope | Obstruction tubaire (séquelles d'IST à Chlamydia, d'appendicite, de chirurgie pelvienne) | Les trompes bouchées empêchent la rencontre des gamètes et le transport de l'œuf | ~20 % des cas féminins |
| Endomètre / utérus | Endométriose, fibromes, polypes, malformations utérines | Perturbation de l'implantation ou du développement de l'embryon | ~15 % des cas féminins |
| Réserve ovarienne | Diminution liée à l'âge (après 35–37 ans++), traitements anticancéreux | Moins d'ovocytes disponibles et de qualité réduite → moins de chances de fécondation | Croissant avec l'âge |
| Col de l'utérus | Glaire cervicale hostile (anticorps anti-spermatozoïdes, insuffisance de glaire) | Les spermatozoïdes ne peuvent pas traverser le col | ~5 % des cas féminins |
L'endométriose : une cause fréquente et méconnue
Définition
Endométriose : maladie chronique dans laquelle des cellules semblables à celles de l'endomètre se développent en dehors de l'utérus (sur les ovaires, les trompes, le péritoine…). Ces foyers réagissent aux hormones du cycle, provoquant douleurs et inflammation, et peuvent obstruer les trompes ou perturber l'ovulation.
📊 Chiffres clés
- Touche 1 femme sur 10 en âge de procréer
- Souvent diagnostiquée tard (7 à 10 ans en moyenne)
- Présente chez 30 à 50 % des femmes infertiles
- Pas toujours douloureuse (formes silencieuses)
🩺 Impacts sur la fertilité
- Obstruction des trompes de Fallope
- Perturbation de la qualité des ovocytes
- Inflammation nuisant à l'implantation
- Kystes ovariens (endométriomes) réduisant la réserve ovarienne
Le SOPK (Syndrome des Ovaires Polykystiques) + Seconde
🔬 Mécanisme du SOPK
Le SOPK est le trouble hormonal le plus fréquent chez la femme en âge de procréer (environ 10 %). Il se caractérise par un excès d'androgènes (testostérone élevée) et une résistance à l'insuline, qui perturbent l'axe hypothalamo-hypophysaire :
LH élevée en permanence (pas de pic ovulatoire) + FSH basse
↓
Follicules nombreux mais bloqués en développement (aspect polykystique des ovaires)
→
Pas d'ovulation (anovulation) → cycle irrégulier ou absent
↓
Infertilité par absence d'ovulation · Traitement possible : clomifène, metformine, FSH de synthèse
3. Causes d'origine masculine 3ème & Seconde
L'infertilité masculine est principalement liée à des anomalies des spermatozoïdes, qu'il s'agisse de leur nombre, de leur mobilité ou de leur morphologie.
Définition
Spermogramme : analyse du sperme en laboratoire permettant d'évaluer la fertilité masculine. Il mesure plusieurs paramètres selon les normes établies par l'OMS.
Paramètres du spermogramme (normes OMS 2021)
Volume de l'éjaculat
≥ 1,4 mL
Volume minimal normal
Concentration
≥ 16 M/mL
Millions de spermatozoïdes par mL
Mobilité totale
≥ 42 %
Spermatozoïdes mobiles
Mobilité progressive
≥ 30 %
Mobilité en ligne droite vers l'avant
Morphologie normale
≥ 4 %
Spermatozoïdes de forme normale (critères stricts)
Vitalité
≥ 54 %
Spermatozoïdes vivants
Principales anomalies du sperme
| Anomalie | Définition | Conséquence |
|---|---|---|
| Oligospermie | Concentration en spermatozoïdes trop faible (< 16 M/mL) | Moins de chances qu'un spermatozoïde atteigne l'ovule |
| Azoospermie | Absence totale de spermatozoïdes dans l'éjaculat | Fécondation naturelle impossible · ICSI avec prélèvement testiculaire parfois possible |
| Asthénospermie | Mobilité insuffisante des spermatozoïdes | Les spermatozoïdes ne peuvent pas remonter jusqu'à l'ovule |
| Tératospermie | Trop grande proportion de spermatozoïdes de forme anormale (< 4 % de forme normale) | Anomalies de l'acrosome ou du flagelle → fécondation difficile |
| Oligoasthénotératospermie (OATS) | Association des trois anomalies précédentes | Infertilité souvent sévère nécessitant une ICSI |
Causes des anomalies masculines
🧬 Causes organiques
- Varicocèle : dilatation des veines testiculaires → élévation de la température → altération spermatique
- Obstruction des canaux déférents (séquelles d'infection, vasectomie)
- Cryptorchidie (testicule non descendu pendant l'enfance)
- Anomalies génétiques (microdélétion chromosome Y, syndrome de Klinefelter XXY)
🌍 Causes environnementales et comportementales
- Perturbateurs endocriniens (BPA, phtalates, pesticides)
- Chaleur excessive prolongée (métiers exposés, sous-vêtements serrés, sauna)
- Tabac, alcool, cannabis : altèrent la spermatogenèse
- Chimiothérapie ou radiothérapie
- Infections (oreillons après la puberté → orchite)
Tendance préoccupante
Des études épidémiologiques montrent une baisse de 50 à 60 % de la concentration en spermatozoïdes dans les pays occidentaux entre 1973 et 2018. Les causes sont multifactorielles : perturbateurs endocriniens, modes de vie, alimentation, stress. Ce phénomène est l'un des enjeux de santé reproductive de notre époque.
4. Le bilan de fertilité 3ème & Seconde
Face à une difficulté à concevoir, un bilan de fertilité est prescrit pour identifier la ou les causes et orienter vers le traitement le plus adapté. Il est réalisé simultanément chez les deux partenaires.
⬇ Parcours du bilan de fertilité
Consultation médicale initiale
Anamnèse, antécédents, durée du projet parental
Anamnèse, antécédents, durée du projet parental
↓ simultanément
Bilan féminin
Dosages hormonaux, échographie pelvienne, hystérosalpingographie
Dosages hormonaux, échographie pelvienne, hystérosalpingographie
+
Bilan masculin
Spermogramme, dosages hormonaux, échographie testiculaire
Spermogramme, dosages hormonaux, échographie testiculaire
↓
Synthèse et diagnostic
Cause(s) identifiée(s) → plan de traitement
Cause(s) identifiée(s) → plan de traitement
↓
Traitement médicamenteux · Chirurgie · PMA (IA, FIV, ICSI…)
Principaux examens du bilan féminin
| Examen | Ce qu'il évalue |
|---|---|
| Dosages hormonaux (FSH, LH, AMH, œstradiol, prolactine) | Réserve ovarienne, fonctionnement de l'axe hormonal, troubles de l'ovulation |
| Échographie pelvienne | Morphologie des ovaires (nombre de follicules antraux), de l'utérus, des trompes |
| Hystérosalpingographie (HSG) | Perméabilité des trompes de Fallope (passage d'un produit de contraste radiologique) |
| Cœlioscopie | Examen chirurgical permettant de visualiser directement les organes pelviens, de détecter et traiter l'endométriose, les adhérences |
| Test de la glaire cervicale | Évalue la qualité de la glaire et l'interaction avec les spermatozoïdes |
Définition
AMH (Hormone Anti-Müllerienne) : hormone produite par les follicules ovariens, utilisée comme marqueur de la réserve ovarienne. Un taux d'AMH élevé indique une bonne réserve ; un taux bas signale une diminution du stock d'ovocytes.
5. Les traitements de l'infertilité 3ème & Seconde
Le traitement dépend de la cause identifiée. Il peut être médical, chirurgical ou faire appel à la PMA.
💊 Traitements médicamenteux
- Inducteurs de l'ovulation (clomifène, FSH) : pour les femmes avec troubles de l'ovulation
- Progestatifs : soutien de la phase lutéale
- Metformine : dans le SOPK (améliore la sensibilité à l'insuline → restaure l'ovulation)
- Antibiotiques : si infection à l'origine du problème
🏥 Traitements chirurgicaux
- Cœlioscopie opératoire : résection de foyers d'endométriose, adhérences, kyste ovarien
- Désobstruction tubaire : rétablir la perméabilité des trompes bouchées
- Varicocèle : ligature chirurgicale des veines dilatées → amélioration de la qualité du sperme
- Résection de fibromes ou polypes utérins gênant l'implantation
Le parcours de PMA : quel traitement selon la cause ?
Orientation vers le traitement selon la cause
Trouble de l'ovulation seul
↓
Inducteurs de l'ovulation ± IA
Glaire hostile / infertilité inexpliquée légère
↓
Insémination artificielle (IA)
Trompes bouchées / infertilité modérée
↓
FIV classique
Infertilité masculine sévère (OATS, azoospermie)
↓
ICSI (micro-injection)
Préservation de la fertilité
Avant un traitement anticancéreux (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie ovarienne), une préservation de la fertilité peut être proposée : congélation d'ovocytes, de spermatozoïdes ou de tissu ovarien, pour une utilisation ultérieure. Cette démarche est prise en charge par l'Assurance maladie dans ce contexte médical.
6. La PMA en détail + Seconde
L'insémination artificielle (IA)
⬇ Étapes de l'insémination artificielle
Recueil du sperme
par masturbation · congélation possible
par masturbation · congélation possible
→
Préparation en laboratoire
sélection des spermatozoïdes les plus mobiles (swim-up)
sélection des spermatozoïdes les plus mobiles (swim-up)
↓ au moment de l'ovulation (naturelle ou déclenchée)
Injection dans l'utérus
par cathéter fine, indolore, ambulatoire
par cathéter fine, indolore, ambulatoire
→
Test de grossesse 15 j plus tard
succès ~10–15 % / tentative
succès ~10–15 % / tentative
La FIV et l'ICSI : différences biologiques
🧫 FIV classique
Les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans une boîte de Petri. La fécondation se produit spontanément si un spermatozoïde pénètre l'ovocyte.
Nécessite que les spermatozoïdes soient capables de pénétrer l'ovocyte seuls (mobilité et morphologie correctes).
🔬 ICSI (IntraCytoplasmique Sperm Injection)
Un embryologiste injecte un seul spermatozoïde directement dans l'ovocyte à l'aide d'une micropipette sous microscope.
Utilisée quand les spermatozoïdes ne peuvent pas féconder spontanément : oligospermie sévère, asthénospermie, azoospermie (avec prélèvement chirurgical).
Le devenir des embryons surnuméraires
🔬 Embryons congelés : un enjeu biologique et éthique
Lors d'une FIV, la stimulation ovarienne produit souvent plusieurs ovocytes. Après fécondation, plusieurs embryons peuvent se développer. En France, 1 à 2 embryons maximum sont transférés (pour limiter les grossesses multiples). Les embryons surnuméraires en bon état sont vitrifiés (congélation ultra-rapide à -196°C) pour une utilisation ultérieure.
Leur statut est encadré par la loi : ils peuvent être utilisés pour une nouvelle tentative, donnés à un autre couple (don d'embryon), utilisés pour la recherche avec accord ou détruits si le couple n'en veut plus.
Taux de succès de la FIV selon l'âge
| Âge de la femme | Taux de grossesse / transfert | Explication biologique |
|---|---|---|
| Moins de 35 ans | ~35–40 % | Bonne réserve ovarienne, ovocytes de qualité, endomètre réceptif |
| 35–37 ans | ~25–35 % | Début de baisse de la qualité et du nombre d'ovocytes |
| 38–40 ans | ~15–25 % | Augmentation des anomalies chromosomiques dans les ovocytes |
| 41–43 ans | ~8–15 % | Réserve ovarienne fortement diminuée, qualité ovocytaire altérée |
| Plus de 43 ans | < 5 % | Don d'ovocytes souvent proposé pour améliorer les chances |
🔑 L'âge : premier facteur de fertilité féminine
La fertilité féminine commence à diminuer de façon significative à partir de 35 ans, et chute plus rapidement après 38 ans. C'est dû à la diminution quantitative et qualitative des ovocytes (augmentation des anomalies chromosomiques avec l'âge des ovocytes). Cette réalité biologique justifie l'intérêt de la préservation de la fertilité par congélation d'ovocytes.
Le don de gamètes : fonctionnement
🧬 Don de spermatozoïdes (IAD)
- Indiqué en cas d'azoospermie non traitable, anomalie génétique grave chez le partenaire
- Donneur anonyme, testé, sain, âge < 45 ans
- Depuis la loi de 2021 : l'enfant peut accéder à l'identité du donneur à ses 18 ans
- Don gratuit, volontaire, altruiste
🥚 Don d'ovocytes
- Indiqué en cas d'insuffisance ovarienne prématurée, réserve ovarienne épuisée, anomalie génétique
- Donneuse anonyme, stimulation ovarienne puis ponction
- Depuis 2021 : même règle d'accès aux origines à 18 ans
- Pénurie de dons en France → listes d'attente longues
7. Dimensions éthiques et sociales 3ème & Seconde
La PMA soulève des questions qui dépassent la biologie et touchent à l'éthique, au droit et aux valeurs sociales.
| Question éthique | Enjeu | Position française |
|---|---|---|
| Accès à la PMA | Qui peut bénéficier de la PMA ? Couples hétérosexuels seulement, ou aussi les couples de femmes et les femmes seules ? | Depuis la loi de bioéthique de 2021 : PMA ouverte à toutes les femmes (couples de femmes et femmes seules) en France |
| Anonymat du don | L'enfant a-t-il le droit de connaître ses origines biologiques ? | Depuis 2021 : l'enfant peut demander l'identité du donneur à 18 ans (anonymat levé pour les dons futurs) |
| Statut de l'embryon | L'embryon a-t-il des droits ? Peut-on l'utiliser pour la recherche ? | L'embryon bénéficie d'une protection particulière sans être une personne au sens légal. Recherche encadrée strictement |
| Gestation pour autrui (GPA) | Une femme peut-elle porter un enfant pour un autre couple ? | La GPA est interdite en France (considérée comme contraire à la dignité humaine et à l'indisponibilité du corps) |
| Sélection embryonnaire | Choisir des embryons selon leurs caractéristiques génétiques | Autorisé uniquement pour des maladies génétiques graves et incurables (DPI), jamais pour des caractères non médicaux |
🔑 Lois de bioéthique
En France, les pratiques de PMA et de diagnostic prénatal sont encadrées par les lois de bioéthique, révisées régulièrement (1994, 2004, 2011, 2021). L'Agence de la Biomédecine veille à l'application de ces règles. Ces lois cherchent à équilibrer le progrès médical et le respect de la dignité humaine et des droits des enfants à naître.
8. Fiche de synthèse
🔬 Infertilité et traitements — L'essentiel
Définitions clés — 3ème & Seconde
- Infertilité : absence de grossesse après 12 mois de rapports non protégés (6 mois après 35 ans).
- Infertilité ≠ stérilité : l'infertilité est souvent traitable.
- Concerne 1 couple sur 6 : causes féminines, masculines ou mixtes.
Causes féminines — 3ème & Seconde
- Troubles de l'ovulation (SOPK, insuffisance ovarienne…)
- Obstruction des trompes (séquelles d'IST, endométriose)
- Anomalies utérines, diminution de la réserve ovarienne avec l'âge
- SOPK : LH élevée → anovulation ; traitement par clomifène ou FSH Seconde
Causes masculines — 3ème & Seconde
- Anomalies du sperme : oligospermie (peu de spermatozoïdes), azoospermie (absence), asthénospermie (mobilité réduite), tératospermie (forme anormale).
- Évaluées par le spermogramme (normes OMS).
- Causes : varicocèle, infections, perturbateurs endocriniens, tabac, chaleur excessive.
Traitements — 3ème & Seconde
- Médicamenteux : inducteurs de l'ovulation (clomifène, FSH de synthèse).
- Chirurgicaux : endométriose, varicocèle, trompes, fibromes.
- PMA : IA → FIV → ICSI selon la gravité.
PMA en détail — + Seconde
- IA : sperme préparé déposé dans l'utérus au moment de l'ovulation (~12 % de succès/tentative).
- FIV : fécondation spontanée en boîte de Petri ; ICSI : micro-injection d'un spermatozoïde.
- Taux de succès FIV décroît avec l'âge : ~35 % avant 35 ans → < 5 % après 43 ans.
- Embryons surnuméraires : vitrification → don, recherche ou destruction.
- AMH : marqueur de réserve ovarienne.
Éthique — 3ème & Seconde
- PMA ouverte à toutes les femmes en France depuis 2021.
- GPA interdite en France.
- Accès aux origines à 18 ans pour les enfants nés de don (depuis 2021).
- Sélection embryonnaire (DPI) : autorisée uniquement pour maladies génétiques graves.
Mots-clés à connaître
Infertilité · Stérilité · SOPK · Endométriose · Spermogramme · Oligospermie · Azoospermie · Asthénospermie · Tératospermie · AMH · Réserve ovarienne · PMA / AMP · IA · FIV · ICSI · Vitrification · Don de gamètes · DPI · GPA · Lois de bioéthique
| Notions | 3ème | Seconde |
|---|---|---|
| Définition infertilité / stérilité, chiffres épidémiologiques | ✔ | ✔ |
| Causes féminines et masculines (liste principale) | ✔ | ✔ |
| Spermogramme : paramètres et anomalies | ✔ (notions) | ✔ (normes détaillées) |
| Mécanisme du SOPK | — | ✔ |
| Bilan de fertilité : examens principaux | ✔ | ✔ |
| Types de traitements (médicamenteux, chirurgicaux, PMA) | ✔ | ✔ |
| IA, FIV, ICSI : étapes et indications détaillées | — | ✔ |
| Taux de succès FIV selon l'âge, AMH | — | ✔ |
| Don de gamètes, vitrification, embryons surnuméraires | — | ✔ |
| Enjeux éthiques (GPA, sélection, accès aux origines) | ✔ (notions) | ✔ (approfondissement) |